NYILATKOZAT
bírósági ülnökké jelölés elfogadásáról
	(név,nők esetében leányköri név is)
	(helység, ir.szám)
	(utca) 	szám alatti lakos
(megyei, városi, területi munkaügyi, fiatalkorúak büntető ügyében eljáró bíróságrax) ülnökké való jelölésemet elfogadom.
A jelöléshez szükséges adatokat az alábbiakban közlöm:
Születési hely és idő:	
Anyja neve:	Családi állapota:	
Iskolai végzettsége:	
Foglalkozása:	Szakképzettsége:	
Munkahelye neve és címe:	
Havi átlagkeresete:	
Kijelentem, hogy a jelöléshez szükséges feltételekkel (választójogosultság, büntetlen előélet) rendelkezem.
Hozzájárulok, hogy a bűnügyi nyilvántartásról szóló 1999. évi LXXXV. törvény alapján a választó szerv a bűnügyi nyilvántartásban meghatározott adatokat beszerezze. 
x Beleegyezem/Nem egyezem bele, hogy megválasztásomat az önkormányzat képviselő-testülete nyilvános ülésen tárgyalja. 
Dátum:	
		
	jelölt aláírása
x nem kívánt rész törlendő