Bejelentés
a magánfőző által tárgyévben 50 litert meghaladó mennyiségben
előállított párlat megsemmisítéséről

Magánfőző neve: ________________________________________________________________

Magánfőző lakcíme:  ________________________________________város/község
__________________________________ utca/út_______________________________hsz.
Adóazonosító jele: 

Postai, telefonos vagy elektronikus elérhetősége: __________________________________ _______________________________________________________________________

megsemmisítendő párlat megnevezése (fajtája)*	megsemmisítendő párlat mennyisége (literben)	

		

		
Párlat fajtája: pl. vegyes, törköly, barack, szilva, stb.

Megsemmisítés tervezett időpontja:     
						év	     hó	    nap	    óra	   perc
Megsemmisítés tervezett módja (pl. csatornába való kiöntéssel): _____________________ ________________________________________________________________________

Megsemmisítés tervezett helyszíne:

 __________________________________________________________város/község ______________________________________utca/út___________________________hsz.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: ________________________   
Helység		               év	     hó      nap

							______________________
						                 Magánfőző aláírása