NYILATKOZAT
A Magyar Köztársaság Alkotmányának 50. § (3) bekezdése értelmében az ülnökök a megbízatásuk időtartama alatt nem lehetnek tagjai a pártnak és politikai tevékenységet sem folytathatnak. Fentiek figyelembe vételével alulírott – bírósági ülnökké jelölésemmel kapcsolatban az alábbiak szerint kijelentem,
1.	Nem vagyok tagja egyetlen pártnak sem, és politikai tevékenységet nem folytatok.*
Tagja vagyok politikai pártnak és/vagy politikai tevékenységet végzek.*
NÉV:	
Leánykori név:	
Anyja neve:	
Születési hely:	
Születési idő:		
Lakcím:	
Dátum: 2010.  	hó	nap
	
aláírás
* a kívánt rész aláhúzandó