Jelentkezési lap

NÉV		

SZÜL. HELY, IDŐ		

LAKCÍM		

ANYJA NEVE		

SZÜLŐ ELÉRHETŐSÉGE		

A táborozó a tábor ideje alatt: 

Hazamenős	Ott alvós

Szed-e valamilyen gyógyszert? 

Igen	Nem

Ha igen akkor mit és mire? 
		 
Van-e valamilyen tartós betegsége?  Pl.: Asztma, epilepszia
Igen	 Nem
Ha igen akkor mi az? 

		
Szülő/gondviselő aláírása